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右正中神经电刺激昏迷促醒仪临床应用
发布时间:2019年04月08日   点击次数:
 

1.使用正中电刺激的病人选择

满足以下条件:①发病1周后,无活动性出血或脑脊液漏;②GCS评分4~7分;③生命体征平稳;④排除孕妇、频发心律失常、频发癫痫、心脏植入起搏器者。

研究纳入标准:(1)因各种原因导致颅脑损伤的临床患者,年龄5~65岁;性别不拘(2)伤后急诊室GCS≤8分,且伤后2周GCS仍≤8分;(3)生命体征平稳,且颅内情况平稳,无须手术处理的颅内血肿、脑积水等情况;(4)患者亲属或监护人同意进行右正中神经电刺激治疗。

排除标准:(1)孕妇;(2)频发癫痫;(3)严重心率失常或心脏起搏器置入患者。


2.治疗时机的选择

选择合适的病例和治疗时机:创伤2周内昏迷患者,脑活动存在广泛限制,在此阶段实行右正中神经电刺激在内的昏迷干预措施可以避免昏迷迁延,治疗时机准确。

颅脑创伤昏迷患者,存在全面的脑血流灌注下降,表明创伤后2周的昏迷患者,脑活动受到广泛地抑制,在此阶段实施包括右正中神经电刺激在内的昏迷干预措施尽力避免昏迷迁延,治疗时机确当。


3.电刺激的参数调节

参数调节:根据醒觉状态脑活动电学特征,减少肌肉神经接头疲劳,达到最大的治疗效果,故本研究选择40赫兹电刺激频率,20s工作,10~15mA的经皮电刺激强度,以患者手指轻微收缩为佳,每日工作8h,连续使用30d为1个疗程,可以使意识障碍改善,脑血流增加。


4.刺激部位的选择

经皮电刺激治疗操作简单,国内外报道中电极放置的位置有多种,均具有显著疗效:①电极置于右前臂腹侧,腕横纹上方2cm处;②电极置于双侧前臂腕横纹上方2cm处;③电极固定于患者右侧上臂掌侧往下约1/3皮肤处;④电极置于双侧腕关节掌面近端10cm处,正中神经点;⑤电极置于右手腕部正中神经两侧;⑥前臂正中神经的解剖位置上,选取2个穴位,内关、郄门穴。内关穴位于前臂掌侧,腕横纹上2寸;郄门穴位于前臂掌侧,腕横纹上5寸,掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。


5.操作注意事项

①操作者应经过培训,保证操作方法正确;

②操作前评估患者病情,监测生命体征是否平稳,频发癫痫、严重心律失常、植入心脏起搏器、急性化脓性炎症、高热、对电极、导电胶或固定绷带有过敏反应的患者禁忌;局部皮肤炎症、湿疹、疤痕、溃疡等电极需避开此部位;

③每次操作前检查电源电压正确,保证用电安全。彻底清洁皮肤后擦干,在橡胶电极片与皮肤接触处涂导电胶或使用生理盐水纱布,电极与皮肤应充分接触,用弹性绷带将电极固定于治疗部位;

④调节参数,缓慢增加刺激强度,以患者出现拇指、食指轻微抽动或收缩为佳,不要随意调节大小;

⑤治疗期间常规监护指标,包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度,评判病情变化或与电刺激相关。对于需要颅内压监护的患者,记录颅内压监护数值;

⑥每日GCS评分,由2人共同进行,有差异取平均值

⑦协助观察治疗前后脑血流灌注改变情况

6.可能出现的不良事件

观察治疗期间的不良事件:

①可能因为电极的材料、导电胶及固定材料引起局部皮肤的过敏反应。实验组40例中有4例在使用弹性绷带固定1周后出现皮肤发红,暂停治疗2d皮肤正常后,使用棉布绷带固定(做好制动);

②每天治疗结束后彻底清理干净导电胶。如果使用生理盐水纱布代替导电胶,要注意每3~4h关机检查电极部位皮肤情况,重新更换生理盐水纱布,保证导电性能,防止灼伤皮肤;

③电刺激治疗可能引起受损脑组织发生异常电生理改变,从而诱发癫痫。所以治疗期间需观察包括癫痫、消化道出血、肺炎、间脑发作等;

④有报道称15%~20%的患者出现头面部多汗及唾液增多的表现。本研究有2例在治疗2周后出现,无其他异常,未给予处理;

⑤治疗过程中,患者可能出现轻微不自主运动,部分患者出现躯干上部的小幅度转动,注意做好制动和保护,保持各种管道和导线的通畅有效。


7.关于治疗效果

治疗后,2组患者脑血流速度均有所上升,实验组的脑血流提升速度明显,与对照组有显著差异(P<0.05)。治疗后,2组患者GCS评分均有所上升,实验组提升速度明显,与对照组有显著差异(P<0.05)。

上海仁济医院应用右正中神经电刺激对脑损伤昏迷患者催醒治疗较早、报道病例数较多(465例),行右正中神经电刺激治疗后,SPECT-CT显像观察双侧感觉运动区、丘脑、枕叶皮质、顶上小叶血流灌注增加,脑干诱发电位评估改善较为明显,临床观察认为早期干预对脑损伤昏迷有促醒作用。

徐平等通过检测患者脑脊液β-EP含量,提示神经递质变化也可能是电刺激促苏醒的机制之一。

李春雨、谢瑛等研究发现正中神经电刺激能加快重型脑外伤患者神经功能的康复,促进患者的苏醒。

Cooper等报道右正中神经电刺激在左半脑产生的治疗效果对高级神经功能的恢复具有良好的促进作用。


8.促醒机制

右正中神经电刺激促醒的可能机制有:

①电刺激经由正中神经-脊神经-颈髓-脑干-丘脑-皮质功能区传导通路对中枢神经系统进行刺激,利用正中神经在体表浅且易定位、电信号在大脑皮质有较大的投射面积,电刺激使处于抑制的神经细胞解除抑制,使兴奋性低的神经细胞兴奋性增强,使脑干上行激活系统解除抑制、恢复功能,从而促进意识恢复;

②右正中神经电刺激治疗使患者脑血流灌注增高,缺血区有不同程度缩小,同时脑血流速度加快;

③使轴突产生新的侧枝,建立新的突触联系;

④正中神经电刺激抑制β-EP的释放,逆转其对中枢神经系统的抑制,并可能通过影响多巴胺及乙酰胆碱的含量改善临床症状。


9.刺激左手还是右手

杨印东、国外研究结果显示选用右侧正中神经电刺激较左侧正中神经电刺激疗效好,这是因为无论是右利手还是左利手,多数患者左侧大脑半球为优势半球,因此右侧正中神经电刺激更能促进受损的神经细胞的修复,加快苏醒。

右正中神经电刺激在单侧外周电刺激的同时,在颅内产生双侧反应,体现在双侧感觉运动皮层均呈血流灌注升高趋势,且以上肢及手部功能区为著。

本院选择右侧手腕掌侧正中神经电刺激证实效果良好。大多数研究表明,性别、体质量、年龄对神经传导各参数无显著影响。

右正中神经电刺激在单侧外周电刺激的同时,在颅内产生双侧反应,体现在双侧感觉运动皮层均呈血流灌注升高趋势,且以上肢及手部功能区为著,证实了既往对电刺激治疗的颅内效应的推测。


10.相关论文结论

实践证明,右正中神经电刺激治疗在颅脑损伤后早期应用,疗效显著。操作前必须做好评估,掌握科学的治疗时机和刺激部位,治疗期间加强病情观察和护理,操作未影响有效监护,未发生明显不良反应,值得推广。

正中神经电刺激治疗对颅脑外伤后昏迷患者确有促苏醒作用,减少致残率和提高患者生活质量。刺激后脑脊液中神经递质含量的变化可能是正中神经电刺激促苏醒的机制之一。


11.能不能结合高压氧

对于重型颅脑外伤患者右正中神经电刺激联合高压氧术疗效显著,可提高患者的生存质量,改善患者生活能力和运动能力,提高患者满意度,减轻患者焦虑状况,值得临床进一步推广和研究。


 
 
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